Zahtjev za upis PV Donja Motičina

PODACI O DJETETU

Ime i prezime *0 / 60

Datum rođenja *

Spol *MŽ

OIB *0 / 11

Mjesto rođenja *0 / 30

Adresa stanovanja *0 / 100

Državljanstvo *

REDOVITI - PRIMARNI PROGRAMI

Odaberite program koji želite za svoje dijete

1. Korištenje vrtića u poludnevnom boravku:DA

KRAĆI PROGRAMI *

*Kraći programi će se realizirati 2x tjedno u poslijepodnevnim satima u vrtiću u Našicama. Za realizaciju programa potrebno je i financijsko sudjelovanje roditelja.

2. Igraonica "Igre u vrtiću"(samo za djecu koja nisu upisana u primarni, redoviti program)DANE

3. Program ranog učenja engleskog jezikaDANE

Vrijeme boravka djeteta u vrtiću (okvirno) od - do0 / 30

PODACI O RODITELJIMA

Majka

Ime i prezime majke *0 / 60

Godina rođenja majke *0 / 4

OIB majke *0 / 11

Zanimanje majke0 / 40

Stručna sprema majke0 / 40

Poslodavac0 / 40

Radno vrijeme od

Sati

Minute

Radno vrijeme do

Sati

Minute

Adresa posla:0 / 100

Telefon ili mobitel: *

email :

Otac

Ime i prezime oca *0 / 30

Godina rođenja oca *0 / 4

OIB oca *0 / 11

Zanimanje oca0 / 40

Stručna sprema oca0 / 40

Poslodavac0 / 40

Radno vrijeme od

Sati

Minute

Radno vrijeme do

Sati

Minute

Adresa posla:0 / 100

Telefon ili mobitel: *

email :

PODACI O VAŠOJ OSTALOJ DJECI I ČLANOVIMA OBITELJI

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ako imate više djece, nastavite u formi kao iznad...

RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA

1. Dijete zdravo i urednog razvoja *DANE

2. Dijete s teškoćama u razvoju: *DANE

Orijentacijska lista vrste teškoća (moguće više odabira)oštećenja vidaoštećenja sluhatjelesni invaliditetporemećaji govorno – glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenjuintelektualne teškoće (sindromi…)poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima, ADHDporemećaj socijalne komunikacijeporemećaj iz autističnog spektrapostojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju

3. Teškoće su utvrđenevještačenje stručnog povjerenstvanalazom i mišljenjem specijalizirane ustanovenalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka

Stručno povjerenstvo

Specijalizirana ustanova

Ostali stručnjaci

4. JE LI DIJETE U TRETMANU NEKE USTANOVE/STRUČNJAKA?DA

Ustanova i vrsta tretmana

Specifične razvojne posebne potrebe

na što je alergija?

Koja kronična oboljenja?

Neke druge posebne zdravstvene potrebe

Posebna prehrana

7. Je li kada i iz kojeg razloga dijete boravilo u bolnici?DANE

Boravak u bolnici

8. Broj osigurane osobe (zdravstvene iskaznice djeteta) *

9. Ime i prezime djetetova liječnika *

PODACI O OBITELJI

Dijete živi s...

Dijete ne živi s oba roditelja - razlog?

3. Dijete živi u:obiteljskoj kućistanupodstanari

4. Kako biste opisali međusobne odnose u obiteljiizvrsnizadovoljavajućinarušeni

5. Je li je obitelj u tretmanu Centra za ocijalnu skrbNEDA

koja vrstanadzor nad roditeljskim pravombrakorazvodna parnicakorisnici pomoćievidentirani zbog zdravstvenih problema u obitelji

6. Dijete živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama u obiteljiNEDA

teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama u obitelji

7. Postoje li bolesti u obitelji (navedite tko i od čega boluje)NEDA

(navedite tko i od čega boluje)

8. Je li u zadnje vrijeme bilo stresnih događaja u obitelji:NEDA

Kojih?

9. Korištenje nekog socijalnog prava/beneficije i kojegNEDA

socijalna prava/beneficije i koji *produljeni porodni dopuststatus njegovateljakorisnici minimalne naknadeproduljeni porodni dopust na pola ili cijelo radno vrijemetroškovi režija stanovanjakorisnici povremenih pomoći (u novcu i/ili u naturi)

10. Jeste li korisnici dječjeg doplatka?DANE

Prilozi

ZAHTJEVU PRILAŽEM (odabrati potrebno)

1. Presliku Rodnog lista ili Izvatka iz matice rođenih za dijete te ostalu malodobnu djecu (ukoliko ih je troje ili više u obitelji) *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

2. Preslike osobnih iskaznica roditelja *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

3. Preslike Uvjerenja o boravištu ne starije od 6 mj. (za roditelje čija je adresa prebivališta različita od adrese boravišta)Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

4. Preslike medicinske dokumentacije (za djecu s teškoćama u razvoju i posebnim potrebama)Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

5. Presliku cjepne iskaznice djeteta *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

6. Liječničku potvrdu (donosite je prvi dan dolaska djeteta u vrtić – ne smije biti starija od mjesec dana)

7. Obrazac Podaci o djetetovom zdravlju, razvoju, navikama i igri (nalazi se na web stranici vrtića) *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

8. Preslike dokaza o činjenicama bitnim za ostvarivanje prednosti pri upisu: *a) Potvrda o plaći roditeljab) rješenje o invalidnosti (za žrtve i invalide Domovinskog rata)c) Rješenje Centra za socijalnu skrbd) Rješenje o dječjem doplatkue) Drugu dokumentaciju sukladnu Odluci o načinu ostvarivanja prednosti pri upisu djece u Dječji vrtić Zvončić Našice - Grad Našice

Dodaj datoteku priloga *

a) Potvrda o plaći roditelja

Dodaj datoteku priloga *

b) rješenje o invalidnosti (za žrtve i invalide Domovinskog rata)

Dodaj datoteku priloga *

c) Rješenje Centra za socijalnu skrb

Dodaj datoteku priloga *

d) Rješenje o dječjem doplatku

Dodaj datoteku priloga *

e) Drugu dokumentaciju sukladnu Odluci o načinu ostvarivanja prednosti pri upisu djece u Dječji vrtić Zvončić Našice - Grad Našice

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem *da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni te ovlašćujem Vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osnovnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog djeteta u vrtiću.

GDPR *Slažem se sa Pravilima privatnosti

Grad Našice

Kontakt

Dječji vrtić Zvončić Našice

Područni vrtić Donja Motičina

Područni vrtić Jelisavac

Područni vrtić Podgorač