Zahtjev za upis PV Jelisavac

PODACI O DJETETU

Ime i prezime *0 / 60

Datum rođenja *

Spol *MŽ

OIB *0 / 11

Mjesto rođenja *0 / 30

Adresa stanovanja *0 / 100

Državljanstvo *

REDOVITI - PRIMARNI PROGRAMI

Odaberite program koji želite za svoje dijete

1. REDOVITI - PRIMARNI PROGRAMI *1. Korištenje vrtića u poludnevnom boravku: (do 11,30)2. Korištenje vrtića u cjelodnevnom boravku od 6,00 sati najduže do 17,00 sati

2. Korištenje vrtića u cjelodnevnom boravku od 6,00 sati najduže do 17,00 sati *A) sa spavanjemB) bez spavanja (za stariju djecu)

Vrijeme boravka djeteta u vrtiću (okvirno) od - do0 / 30

KRAĆI PROGRAM *

*Kraći program održava se 2x tjedno u poslijepodnevnim satima

1. Program ranog učenja slovačkog materinjeg jezikaDANE

Je li dijete do sada pohađalo jaslice/vrtić?DANE

Koliko dugo i koje? *0 / 30

Ima li brata ili sestru već upisane u naš vrtić?DANE

Ako da, navedite skupinu.. *0 / 30

PODACI O RODITELJIMA

Majka

Ime i prezime majke *0 / 60

Godina rođenja majke *0 / 4

OIB majke *0 / 11

Zanimanje majke0 / 40

Stručna sprema majke0 / 40

Poslodavac0 / 40

Radno vrijeme od

Sati

Minute

Radno vrijeme do

Sati

Minute

Adresa posla:0 / 100

Telefon ili mobitel: *

email :

Otac

Ime i prezime oca *0 / 60

Godina rođenja oca *0 / 4

OIB oca *0 / 11

Zanimanje oca0 / 40

Stručna sprema oca0 / 40

Poslodavac0 / 40

Radno vrijeme od

Sati

Minute

Radno vrijeme do

Sati

Minute

Adresa posla:0 / 100

Telefon ili mobitel: *

email :

PODACI O VAŠOJ OSTALOJ DJECI I ČLANOVIMA OBITELJI

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ime i prezime0 / 100

Godina rođenja0 / 4

Srodstvo0 / 20

Vrtić/Škola/Zaposlenje0 / 100

Ako imate više djece, nastavite u formi kao iznad...

RAZVOJNI I ZDRAVSTVENI STATUS DJETETA

1. Dijete zdravo i urednog razvoja *DANE

2. Dijete s teškoćama u razvoju: *DANE

Orijentacijska lista vrste teškoća (moguće više odabira)oštećenja vidaoštećenja sluhatjelesni invaliditetporemećaji govorno – glasovne komunikacije i specifične teškoće u učenjuintelektualne teškoće (sindromi…)poremećaji u ponašanju uvjetovani organskim faktorima, ADHDporemećaj socijalne komunikacijeporemećaj iz autističnog spektrapostojanje više vrsta i stupnjeva teškoća u psihofizičkom razvoju

3. Teškoće su utvrđenevještačenje stručnog povjerenstvanalazom i mišljenjem specijalizirane ustanovenalazom i mišljenjem ostalih stručnjaka

Stručno povjerenstvo

Specijalizirana ustanova

Ostali stručnjaci

4. JE LI DIJETE U TRETMANU NEKE USTANOVE/STRUČNJAKA?DA

Ustanova i vrsta tretmana

Specifične razvojne posebne potrebe

na što je alergija?

koja kronična oboljenja?

posebna prehrana

Neke druge posebne zdravstvene potrebe

7. Je li kada i iz kojeg razloga dijete boravilo u bolnici?DA

Boravak u bolnici

8. Broj osigurane osobe (zdravstvene iskaznice djeteta) *

9. Ime i prezime djetetova liječnika *

PODACI O OBITELJI

Dijete živi s...

Dijete ne živi s oba roditelja - razlog?

3. Dijete živi u:obiteljskoj kućistanupodstanari

4. Kako biste opisali međusobne odnose u obiteljiizvrsnizadovoljavajućinarušeni

5. Je li je obitelj u tretmanu Centra za socijalnu skrbNEDA

koja vrstanadzor nad roditeljskim pravombrakorazvodna parnicakorisnici pomoćievidentirani zbog zdravstvenih problema u obitelji

6. Dijete živi u iznimno teškim socijalnim i zdravstvenim prilikama u obiteljiNEDA

opišite

7. Postoje li bolesti u obitelji (navedite tko i od čega boluje)NEDA

opišite

8. Je li u zadnje vrijeme bilo stresnih događaja u obitelji:NEDA

Kojih?

9. Korištenje nekog socijalnog prava/beneficije i kojegDANE

Navedite...produljeni porodni dopuststatus njegovateljakorisnici minimalne naknadeproduljeni porodni dopust na pola ili cijelo radno vrijemetroškovi režija stanovanjakorisnici povremenih pomoći (u novcu i/ili u naturi)

10. Jeste li korisnici dječjeg doplatka?DANE

Prilozi

ZAHTJEVU PRILAŽEM (odabrati potrebno)

1. Preslika rodnog lista ili izvatka iz matice rođenih ili potvrda s podatcima o rođenju djeteta ili elektronički zapis iz sustava e-Građani za dijete te ostalu malodobnu djecu (ukoliko ih je troje ili više u obitelji) *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

2. Preslike osobnih iskaznica roditelja *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

3. Za obitelji čija je adresa prebivališta različita od adrese boravišta: preslika potvrde MUP-a o prijavi prebivališta/boravišta djeteta ili elektronički zapis (uvjerenje) o aktivnom prebivalištu/boravištu iz službenih evidencija MUP-aOdaberi

Dodaj datoteku priloga *

4. Presliku cjepne iskaznice djeteta *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

5. Preslike medicinske dokumentacije za djecu s teškoćama u razvoju (preslika Nalaza i mišljenja tijela vještačenja ili potvrda izabranog pedijatra ili obiteljskog liječnika da je razmjer teškoće u razvoju ili kronične bolesti okvirno u skladu s listom oštećenja funkcionalnih sposobnosti sukladno propisu kojim se uređuje metodologija vještačenja)Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

6. Nalaze logopeda, psihologa, edukacijskog rehabilitatora, radnog terapeuta, dječjeg psihijatra, oftamologa, alergologa, dermatologa ili drugih specijaliziranih stručnjaka, ukoliko ih dijete posjeduje, a važni su zbog upoznavanja specifičnosti djeteta prije uključivanja u sustav ranog i predškolskog odgoja i obrazovanjaOdaberi

Dodaj datoteku priloga *

7. Obrazac Podaci o djetetovom zdravlju, razvoju, navikama i igri *Odaberi

Dodaj datoteku priloga *

8. Preslike dokaza o činjenicama bitnim za ostvarivanje prednosti pri upisu:a) Elektronički zapis (e-radna knjižica) ili potvrda o podatcima evidentiranim u matičnoj evidenciji Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje.b) Preslika Rješenja o statusu invalida Domovinskog ratac) Preslika Rješenja nadležnog područnog ureda Hrvatskog zavoda za socijalni rad o pravu na zajamčenu minimalnu naknadu;d) Preslika Rješenja o priznavanju prava na doplatak za djecue) Drugu dokumentaciju sukladnu Odluci o načinu ostvarivanja prednosti pri upisu djece u Dječji vrtić Zvončić Našice - Grad Našice (djeca samohranih roditelja, djeca jednoroditeljskih obitelji, djeca osoba s invaliditetom upisanih u Hrvatski registar osoba s invaliditetom, djeca čiji roditelji boluju od teže bolesti, djeca koja su ostvarila pravo na socijalnu uslugu smještaja u udomiteljskim obiteljima, preporuka Hrvatskog zavoda za socijalni rad za uključivanje u vrtić) _____________________________

a) Elektronički zapis (e-radna knjižica) ili potvrda o podatcima evidentiranim u matičnoj evidenciji Hrvatskog zavoda za mirovinsko osiguranje. *

(za roditelja zaposlenog u inozemstvu: službeni prijevod odgovarajućeg dokumenta kojim se dokazuje činjenica zaposlenja odnosno činjenica mirovinskog osiguranja temeljenog na radu - ne starije od 30 dana od prvog dana početka roka za podnošenje zahtjeva za upis djeteta)

b) Preslika Rješenja o statusu invalida Domovinskog rata *

c) Preslika Rješenja nadležnog područnog ureda Hrvatskog zavoda za socijalni rad o pravu na zajamčenu minimalnu naknadu; *

d) Preslika Rješenja o priznavanju prava na doplatak za djecu *

e) Drugu dokumentaciju sukladnu Odluci o načinu ostvarivanja prednosti pri upisu djece u Dječji vrtić Zvončić Našice - Grad Našice (djeca samohranih roditelja, djeca jednoroditeljskih obitelji, djeca osoba s invaliditetom upisanih u Hrvatski registar osoba s invaliditetom, djeca čiji roditelji boluju od teže bolesti, djeca koja su ostvarila pravo na socijalnu uslugu smještaja u udomiteljskim obiteljima, preporuka Hrvatskog zavoda za socijalni rad za uključivanje u vrtić) ___________________________ *

*NAPOMENA: Liječničku potvrdu donose roditelji za djecu koja ostvare pravo na upis u vrtić nakon potpisivanja ugovora, odnosno prvog dana dolaska djeteta u vrtić – ne smije biti starija od mjesec dana.

Izjavljujem i vlastoručnim potpisom potvrđujem *da su podaci navedeni u ovom zahtjevu i priloženoj dokumentaciji točni te ovlašćujem Vrtić da iste ima pravo provjeravati, obrađivati i koristiti u skladu sa Zakonom o zaštiti osnovnih podataka i drugim važećim propisima, a u svrhu sklapanja i izvršenja ugovora o ostvarivanju odgovarajućeg programa predškolskog djeteta u vrtiću.

GDPR *Slažem se sa Pravilima privatnosti

Grad Našice

Kontakt

Dječji vrtić Zvončić Našice

Područni vrtić Donja Motičina

Područni vrtić Jelisavac

Područni vrtić Podgorač